CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN TẠM TRÚ

Kính gửi – Công an Quận: …………………………….

                     – Công an Phường: …………………………..

Tôi tên là: ……………………………………………………………………………………………………

Sinh ngày: …………………………………………………………………………………………………..

Quê quán: …………………………………………………………………………………………………..

Nay tôi làm đơn này xin các cấp cho tôi được tạm trú tại:…………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………..

Khối phố: ………………………………………………….Phường (xã): ………………………………..

Quận (huyện): ………………………………………………………… Thành phố (tỉnh):………………

Từ ngày ……. tháng ……. năm……….đến ngày ……..tháng ……..năm ………

Lý do: …………………………………………………………..……………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….

Trong thời gian ở địa phương, tôi xin hứa thực hiện tốt nội quy, quy định về an ninh trật tự do chính quyền địa phương quy định. Nếu vi phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Xác nhận của Cơ quan Công an

………….., ngày……..tháng……..năm……….. Người làm đơn