CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP SỐ NHÀ

(Trường hợp cấp số nhà mới theo hình thức đơn lẻ)

Kính gửi:– Uỷ ban nhân dân (thị xã) ………….

                              – Uỷ ban nhân dân (cấp xã) …..………..….

Tên tôi là: ………………………………………………………………………………………………….

Giấy CMND số: ………………………………, cấp ngày….tháng….năm….

tại: ………………………………………………………………………………………………………….

Nay tôi làm đơn đề nghị cấp số nhà cho căn nhà tại Đường ………………………………………..

Tổ ………………………….., Khu phố……………………… Phường …………………………………

Nguồn gốc căn nhà: ……………………………………………………………………………………….

Ý kiến xác nhận của Uỷ ban nhân dân phường

(Nêu rõ nguồn gốc đất, thời điểm xây dựng và không có tranh chấp).

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………., ngày…tháng…năm…

TM. UBND ………………………..                                                                  Người làm đơn

                                                                                                                                 (Ký và ghi rõ họ tên)