CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ___________________

Mẫu số: 01/LPTB(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/ 2011/TT-BTC ngày 28/02 /2011 của Bộ Tài chính)

TỜ KHAI LỆ PHÍ TRƯỚC BẠ NHÀ, ĐẤT

[01] Kỳ tính thuế: Theo từng lần phát sinh 

[02] Lần đầu:         [03] Bổ sung lần thứ : 

[04] Tên người nộp thuế: ………………………………………………………………………………………………………

[05] Mã số thuế: ………………………………………………………………………………………………………………….

[06] Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………………………….

[07] Quận/huyện: …………………….. [08] Tỉnh/Thành phố: ………………………………………………………………..

[09] Điện thoại: ………………………… [10] Fax: …………………………….. [11] Email: …………………………………

[12] Đại lý thuế (nếu có) :………………………………………………………………………………………………………..

[13] Mã số thuế: ………………………………………………………………………………………………………………….

[14] Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………………………….

[15] Quận/huyện: …………………………………… [16] Tỉnh/Thành phố: …………………………………………………

[17] Điện thoại: …………………………….. [18] Fax: ………………………. [19] Email: …………………………………..

[20] Hợp đồng đại lý thuế, số:……………………………………….ngày ……………………………………………………

ĐẶC ĐIỂM NHÀ ĐẤT:
1. Đất:
1.1 Địa chỉ thửa đất:
1.2. Vị trí thửa đất (mặt tiền đường phố hay ngõ, hẻm):
1.3. Mục đích sử dụng đất:
1.4. Diện tích (m2):
1.5. Nguồn gốc nhà đất: (đất được Nhà nước giao, cho thuê; đất nhận chuyển nhượng; nhận thừa kế, hoặc nhận tặng, cho):
a) Tên tổ chức, cá nhân chuyển giao QSDĐ:
Địa chỉ người giao QSDĐ:
b) Thời điểm làm giấy tờ chuyển giao QSDĐ ngày………. tháng……. năm…………
1.6. Giá trị đất thực tế chuyển giao (nếu có):
2. Nhà:
2.1. Cấp nhà:	Loại nhà:
2.2. Diện tích nhà (m2 sàn xây dựng):
2.3. Nguồn gốc nhà:
a) Tự xây dựng:
– Năm hoàn công (hoặc năm bắt đầu sử dụng nhà):
b) Mua, thừa kế, cho, tặng:
– Thời điểm làm giấy tờ chuyển giao nhà: Ngày …………. tháng ………… năm…………..
2.4. Giá trị nhà (đồng):
3. Giá trị nhà, đất thực tế nhận chuyển nhượng, nhận thừa kế, nhận tặng cho (đồng):
4. Tài sản thuộc diện không phải nộp hoặc được miễn lệ phí trước bạ (lý do):
5. Giấy tờ có liên quan, gồm:
–
–
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai.

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên: Chứng chỉ hành nghề số:

Ngày……… tháng……….. năm………. NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có)